Новая комплексная клиническая классификация степени тяжести синдрома сухого глаза

В течение последних десяти лет в значительной степени возрос интерес научного офтальмологического сообщества к изучению синдрома сухого глаза (ССГ), так как число таких пациентов неуклонно растет с каждым годом. По данным исследований международной рабочей группы DEWS, которая работает над изучением ССГ, не существует единого «золотого стандарта» по диагностике ССГ, так как его проявления очень разнообразны.

Для диагностики ССГ используется комплекс диагностических тестов, отражающих как субъективные, так и объективные показатели слезопродукции. К субъективным диагностическим критериям относят опросники, наибольшее распространение среди которых получили опросники OSDI и SPEED.

Индекс заболевания поверхности глаза (OSDI) (Allergan Inc, Ирвайн, Калифорния) является одним из наиболее часто используемых инструментов для оценки ССГ. Этот опросник состоит из 12 вопросов и оценивает частоту и степень выраженности симптомов, характеризующих ССГ, которые встречались в течение предыдущей недели. Для заполнения опросника пациенту требуется около 5 минут, а баллы варьируют от 0 до 100. На основе баллов симптомы пациента можно классифицировать как норму (0–12), легкую (13–22), умеренную (23–32) и тяжелую (33–100) степень выраженности ССГ.

Опросник Standard Patient Evaluation of Eye Dryness (SPEED) также отражает субъективные проявления ССГ, при этом он является более лаконичным по сравнению с опросником OSDI. Пациенту предлагают заполнить анкету, разработанную и апробированную в Korb Associates, Boston (США), которая включает 4 части: 3 части по 4 вопроса и 1 часть с одним вопросом. В первой части имеются два варианта ответа, в ней нужно оценить симптомы (жалобы на сухость, дискомфорт, болевые ощущения, ощущение усталости глаз), которые испытывает пациент, а также временной промежуток, в который они возникают. Во второй части — 4 варианта ответов, в ней оценивают те же симптомы, но с точки зрения частоты их возникновения в баллах: 0 — никогда; 1 — иногда; 2 — часто; 3 − постоянно. В третьейчасти — 5 вариантов ответа, направленных на оценку тяжести тех же симптомов в баллах: 0 — нет проблем; 1 — терпимо (не идеально, но и не неудобно); 2 — неудобно, раздражает, но не мешает в течение дня, 3 — навязчиво, раздражает и мешает в течение дня; 4 — невыносимо, не могу выполнять свои повседневные задачи. В последней части задают вопрос «используете ли вы слезозаменители (да/нет)». В итоге определяют сумму баллов от 0 (минимум) до 28 (максимум). Баллы от 1 до 4 указывают на легкую степень ДМЖ и ССГ, от 5 до 7 — на умеренную, а 8 баллов и выше — на тяжелую степень.

Следует отметить, что данные опросники характеризуют только субъективные показатели. Кроме того, особенность ССГ заключается в том, что наличие жалоб уже является признаком данного заболевания. Однако симптомы, а именно жалобы пациентов, не всегда совпадают с клиническими проявлениями ССГ — объективными показателями состояния слезопродукции, такими как показатели тестов на слезопродукцию. По современным представлениям об этиологии и патогенезе ССГ состояние слезопродуцирующей системы напрямую зависит от состояния тканей глазной поверхности: конъюнктивы, роговицы и век. Любой воспалительный процесс, затрагивающий ткани глазной поверхности, приводит к нарушению стабильности слезной пленки, ее испарению и повышению осмолярности, что, в свою очередь, вызывает воспалительный процесс. Следовательно, при диагностике ССГ необходимо учитывать комплекс показателей, характеризующих состояние тканей глазной поверхности, включая воспалительный процесс, в частности гиперемию конъюнктивы, а также стабильность слезной пленки, которая зависит в первую очередь от ее липидного компонента.

Е. Villani и соавт. разработали тест-опросник, который позволяет оценить признаки и симптомы состояния глазной поверхности — Ocular Surface Frailty Index (OSFI).

Данный опросник включает 19 пунктов, из них 10 — оценка состояния глазной поверхности при проведении офтальмологического осмотра и 9 — определение факторов риска развития ССГ. Данный тест содержит большое количество пунктов, которые не всегда возможно оценить объективно, не учтена интенсивность жалоб пациентов, а также отсутствуют объективные показатели, которые можно зафиксировать при применении инструментальных методов исследования.

В настоящее время появились инструментальные методы исследования состояния глазной поверхности и слезопродуцирующей системы. В связи с этим большой интерес представляет возможность проведении биомикроскопического исследования в комплексе с визуализацией и фиксацией показателей воспаления и слезопродукции при использовании программного обеспечения щелевой лампы MediWorks Dixion S 350. Специализированная компьютерная программа, которой оснащена данная щелевая лампа, позволяет провести комплексную диагностику состояния глазной поверхности, включая определение следующих неинвазивных показателей: время разрыва слезной пленки, толщина липидного слоя слезной пленки, а также степень гиперемии конъюнктивы в процентах.

Данные показатели являются ключевыми признаками, характеризующими состояние слезопродуцирующей системы и отражающими наличие воспалительного процесса. Учитывая вышесказанное, в ходе проведенного исследования был разработан индекс слезопродукции и воспаления глазной поверхности на основе балльной оценки.

Неинвазивное время разрыва слезной пленки соотнесли с существующей стандартизированной шкалой — временем разрыва слезной пленки (ВРСП — проба по Норну) и присвоили каждой категории соответствующий балл: 0 баллов <10 секунд, 1 балл — 6–10 секунд, 2 балла — 1–5 сек. (рис. 1).

Оценка толщены липидного слоя заложена в программное обеспечение щелевой лампы MediWorks Dixion S 350. Выделяются 4 степени, каждой из которых был присвоен балл в той же последовательности: 4-я степень (>80 НМ — норма) — 0 баллов, 3-я степень (60–80 НМ) — 1 балл, 2-я степень (30–59 НМ) — 2 балла и 1-я степень (<30 НМ) — 3 балла (рис. 2).

Рис. 2. Определение толщины липидного слоя на щелевой лампе MediWorks Dixion S 350

Степень гиперемии соответствует балльной оценке, предложенной Н.В. Моревой и соавт.: 0 (норма) — 0 баллов, 1 (слабая степень) — 1 балл, 2 (средняя степень) — 2 балла, 3 (выраженная степень) — 3 балла, 4 (тяжелая степень) — 4 балла (рис. 3).

Затем определяли индекс слезопродукции и воспаления глазной поверхности (ИСВГП) как сумму баллов неинвазивного времени разрыва слезной пленки, толщины липидного слоя слезной пленки и индекса гиперемии конъюнктивы (табл. 1)¹

Данный алгоритм диагностики позволяет получить объективные показатели степени выраженности нарушения слезообразования и воспаления глазной поверхности за счет возможности проведения исследования, не затрагивая ткани глазной поверхности, то есть неинвазивно, а также оценить одновременно комплекс показателей. При выполнении стандартных исследований, например пробы Ширмера или ВРСП, в конъюнктивальную полость вводят полоски фильтровальной бумаги (тест Ширмера) или инстиллируют флюоресцеин (проба Норна). Данные манипуляции стимулируют рефлекторную слезопродукцию, что снижает возможность получения объективных показателей.

Однако корреляционный анализ, направленный на оценку диагностической точности разработанного алгоритма, выявил прямую корреляционную зависимость при заметной и высокой тесноте связи (р < 0,05) между разработанным показателем ИСВГП и традиционными параметрами: неинвазивным временем разрыва слезной пленки (ВРСП) и ВРСП (проба Норна) r = 0,87 и 0,79, толщиной липидного слоя и компрессионной пробой r = 0,67 и 0,77, гиперемией конъюнктивы и гиперемией конъюнктивы (биомикроскопия) r = 0,81 и 0,84. Следовательно, при отсутствии щелевой лампы MediWorks Dixion S 350 вышеперечисленные показатели можно использовать в качестве альтернати вы при определении степени тяжести нарушения слезопродукции и воспаления глазной поверхности, а именно при расчете индекса ИСВГП.

Кроме того, показатели, вошедшие в сформированный ИСВГП, отражают не только состояние липидного компонента слезной пленки, отвечающего за ее стабильность (неинвазивное время разрыва слезной пленки + толщина липидного слоя), но и степень гиперемии конъюнктивы — маркера выраженности воспалительного процесса. Получение комплекса показателей, вошедших в ИСВПГ, позволяет не только определить степень выраженности нарушения стабильности слезной пленки и воспаления тканей глазной поверхности при первичном обследовании, но и оценить эффективность лечения в динамике, так как купирование воспалительного процесса будет зафиксировано инструментально. Возможность определения вышеуказанных показателей неинвазивно особенно важна при осмотре пациентов в послеоперационном периоде, так как риск развития воспалительного процесса на фоне проведения инвазивного обследования увеличивается.

Следует отметить, что ИСВГП отражает только объективные показатели степени тяжести синдрома сухого глаза и не учитывает субъективные ощущения пациентов (жалобы). При этом, как было сказано выше, для постановки диагноза ССГ в отдельных случаях достаточно наличия жалоб при отсутствии признаков ССГ, так как они могут иметь субклинические проявления. Учитывая отсутствие комплексного диагностического алгоритма, который бы позволил оценить в совокупности объективные проявления нарушения слезопродукции и воспаления глазной поверхности, а также степень субъективных показателей слезопродукции, которые могут быть связаны с невропатическими проявлениями болевого синдрома при сухости глаз, разработан диагностический алгоритм, в котором учтены все вышеуказанные показатели.

В качестве параметров, отражающих объективные показатели нарушения слезопродукции, при составлении разработанного алгоритма применяли индекс слезопродукции и воспаления глазной поверхности. Субъективные параметры, вошедшие в диагностический алгоритм, были представлены показателями качества жизни по шкале SPEED. Объективным и субъективным показателям присваивали соответствующий балл: норма — 0 баллов, слабая степень — 1 балл, средняя степень — 2 балла, тяжелая степень — 3 балла, после этого баллы суммировали и формировали степень тяжести ССГ: норма 0 баллов, слабая степень — 1–2 балла, средняя степень — 3–4 балла, тяжелая степень — 5–6 баллов (табл. 2).

Данный алгоритм позволяет дифференцировать степень тяжести ССГ, что имеет принципиальное значение при выборе метода лечения и объема медикаментозной терапии, а также дает возможность определять эффективность проведенного лечения в динамике.

Клинический пример

Пациентка К., 71 год. Жалобы на ощущение сухости, дискомфорта, покраснение глаз, снижение зрения на обоих глазах в течение последних 2-х лет.

Из анамнеза: обратилась на обследование для выполнения факоэмульсификации катаракты. 1 год назад проведена блефаропластика верхних век.

При осмотре: OU — веки: закупорка протоков мейбомиевых желез, конъюнктива гиперемирована, отечна, фолликулярная реакция тарзальной конъюнктивы, роговица гладкая, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофичная, хрусталик — помутнение в кортикальных слоях, ядре.

Проведено обследование на щелевой лампе MediWorks Dixion S 350 с определением неинвазивного времени разрыва слезной пленки и толщины липидного слоя, определен индекс гиперемии.

Неинвазивное время разрыва слезной пленки: OD = 6,1 сек. (1 балл), OS = 2,26 сек. (2 балла).

Толщина липидного слоя слезной пленки: OU = 60–80 НМ (1 балл).

Индекс гиперемии: OD = 33,9 % — средняя степень (3 балла), OS = 38,1 % — средняя степень (3 балла).

Диагноз: OU — ядерная старческая катаракта, хронический блефароконъюнктивит, синдром сухого глаза. ИСВГП: OD — 5 баллов — средняя степень, OS — 6 баллов — средняя степень (рис. 5).

Качество жизни по шкале SPEED OU — 7 баллов — средняя степень.

Заключение: OU Средняя степень тяжести ССГ (4 балла) по данным комплексной клинической классификации 2024.

Рекомендовано: OU — бесконсервантная слезозаместительная терапия 3 раза в день. Гигиена век — теплые компрессы + самомассаж век с гелем. Капать в оба глаза противоаллергический препарат — 2 раза в день 10 дней.

Контрольный осмотр через 1 месяц.

При осмотре: OU — закупорка протоков мейбомиевых желез, конъюнктива незначительно гиперемирована, роговица прозрачная, гладкая, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофичная, хрусталик — помутнение в кортикальных слоях, ядре.

Неинвазивное время разрыва слезной пленки: OD = 17,8 сек. (0 баллов), OS = 15,35 сек. (0 баллов).

Толщина липидного слоя слезной пленки: OU >80 (0 баллов).

Индекс гиперемии: OD = 31,6 % (2 балла), OS = 28,9 % (2 балла).

Индекс СВГП: OD — 2 балла — слабая степень, OS — 2 балла — слабая степень (рис. 5).

Рис. 5. Обследование на щелевой лампе MediWorks Dixion S 350 через 2 недели после лечения

Качество жизни по шкале SPEED OU — 4 балла — слабая степень.

Заключение: Слабая степень тяжести ССГ (2 балла) по данным комплексной клинической классификации 2024.

Рекомендовано продолжить курс гигиены век + слезосаместительная терапия (при возникновении ощущения дискомфорта в глазах, но не более 4 раз в день).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, представленная в настоящей статье комплексная клиническая классификация синдрома сухого глаза отражает не только объективные показатели нарушения слезопродукции и воспаления глазной поверхности, но и субъективные показатели: качество жизни по шкале SPEED, характеризующие интенсивность и частоту жалоб на сухость и дискомфорт в глазах. Вышеуказанные показатели позволяют дифференцировать степень тяжести синдрома сухого глаза, что имеет принципиальное значение для выбора методов лечения, объема медикаментозной терапии и оценки его эффективности в динамике. Разработанный диагностический алгоритм не требует специальных навыков при его проведении со стороны врача, поэтому может быть рекомендован к применению в широкой офтальмологической практике.

Читать на сайте первоисточника