От косметолога к офтальмологу: что и как лечить? Клинические примеры

В последние годы отмечается стремительный рост числа пациентов с косметологическими вмешательствами в периорбитальной зоне в анамнезе, которые обращаются к офтальмологам с различными жалобами. К таким вмешательствам относят введение дермальных филлеров, блефаропластику, инъекции ботулотоксина с эстетической целью, мезотерапию, наращивание ресниц и татуаж век. Следует отметить, что пациенты могут предъявлять самые неожиданные жалобы, которые при отсутствии информированности врача в этой, получившей широкое применение, области не всегда можно связать с косметологическими процедурами в анамнезе. В представленной статье будет проведен анализ данных литературы, описывающих осложнения, связанные с косметологическим воздействием в периорбитальной зоне, в частности с блефаропластикой, и описаны клинические примеры, ярко иллюстрирующие вышеуказанные осложнения.

В ранее опубликованных исследованиях подробно описаны осложнения, которые возникают на фоне проведения татуажа век, инъекций ботулотоксина в периорбитальной зоне, а также вследствие процедуры наращивания ресниц. Как показали исследования, чаще всего эти осложнения проявляются в виде синдрома сухого глаза различной степени выраженности. Важно отметить, что степень выраженности нарушения процесса слезообразования и снижения защитной функции слезной пленки коррелирует с комплексным воздействием косметологических процедур. Например, при применении ботулотоксина с эстетической целью у пациентов с татуажем век показатели тестов на слезопродукцию и качество жизни пациентов по результатам тестов, характеризующих симптомокомплекс синдрома сухого глаза, были значительно хуже, чем у пациентов, которые применяли только один вид вышеуказанного воздействия.

В данной статье будут рассмотрены осложнения, связанные с блефаропластикой (1-я часть статьи) и применением дермальных филлеров в периорбитальной зоне (2-я часть статьи), которые нередко проводят на фоне комплексного косметологического воздействия, что, несомненно, необходимо учитывать при выборе дальнейшей тактики лечения.

Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на максимальную распространенность проведения косметологических процедур в периорбитальной зоне в России, в настоящее время в отечественной литературе, особенно в области офтальмологии, практически отсутствуют данные о развитии связанных с этими воздействиями осложнений. Следовательно, повышение информированности врачей и пациентов о тяжелых последствиях, которые могут возникнуть вследствие проведения этих процедур, является актуальной задачей и поможет снизить частоту встречаемости представленных ниже осложнений. В первой части статьи рассмотрены осложнения, связанные с блефаропластикой, и приведены клинические примеры.

БЛЕФАРОПЛАСТИКА

Термин «блефаропластика» был предложен немецким врачом-офтальмологом фон Грефе в 1818 году, который впервые его использовал при описании реконструктивной операции, проведенной по поводу карциномы века.

Оперативные вмешательства на веках начали выполнять еще в X веке нашей эры с целью удаления избытков кожи век, нависающих на глаза, а в последующие столетия совершались попытки усовершенствовать данные виды хирургического лечения. Богатая история блефаропластики во многом связана с тем, что первые визуальные признаки старения кожи человека возникают именно в периорбитальной зоне. Кожа век имеет ряд особенностей — это самая тонкая кожа в организме, которая не содержит слоя подкожно-жировой клетчатки.

В современную эпоху отмечена тенденция к широкому применению блефаропластики с эстетической целью для того, чтобы нивелировать признаки старения, в частности, в периорбитальной зоне. Отдельные авторы связывают эту тенденцию с развитием соцсетей, в которых пропагандируются новые эстетические стандарты красоты. В настоящее время применяется широкий спектр различных видов блефаропластики.

К основным видам блефаропластики можно отнести пластику верхних век, пластику нижних век, «круговую» пластику, при которой оперативное вмешательство проводят одномоментно на верхнем и нижнем веках, а также кантопластику — метод, позволяющий изменить естественный разрез глаз, разновидностью которой является азиатская пластика век, и кантопексия — пластика век, проводимая с целью поднятия наружных уголков глаз. Вышеперечисленные виды пластики век имеют множество модификаций, но принципиальным является способ их проведения — чрескожно, трансконъюнктивально и комбинированно — при применении двух видов доступов одновременно.

Анализ данных литературы, направленных на изучение особенностей техники проведения и вида блефаропластики, свидетельствует о том, что у каждой из этих методик есть свои преимущества и недостатки. К последним относится широкий спектр осложнений, которые будут описаны ниже.

Самым опасным осложнением блефаропластики является слепота, которая возникает вследствие возникновения ретробульбарной гематомы, что провоцирует компрессию зрительного нерва. Несмотря на то что данное осложнение возникает крайне редко, риск развития этого осложнения необходимо учитывать при подготовке пациента к оперативному вмешательству. В частности, следует определять показатели свертываемости крови и исключать прием пациентом антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов, включая гомеопатические, и препаратов растительного происхождения с кроворазжижающим действием.

Осложнить течение послеоперационного периода после проведения блефаропластики могут инфекционные процессы, что особенно опасно, учитывая богатое кровоснабжение век, сосудистое русло которых оснащено обширной сетью анастомозов, и их непосредственную связь с сосудами головного мозга.

По данным литературы, частота встречаемости инфекционных осложнений после блефаропластики увеличивается у пациентов, которым это оперативное вмешательство проводят вместе с лазерной шлифовкой кожи век. Из этого следует то, что по возможности, необходимо минимизировать площадь травматической поверхности.

Хемоз — состояние, характеризующееся транссудативным отеком бульбарной или тарзальной конъюнктивы, которое может вызвать дискомфортные ощущения в глазах и также осложнить течение послеоперационного периода после блефаропластики.

Кроме того, вследствие вышеуказанного хирургического вмешательства может возникнуть повреждение слезной железы и диплопия. Последняя может быть следствием воздействия местной анестезии или отека в области глазницы и, как правило, проходит самостоятельно. Однако описаны случаи стойкой диплопии, которая возникает вторично по отношению к повреждению нижних, верхних косых мышц или нижней прямой глазодвигательной мышцы во время иссечения жировой ткани.

Исследование, направленное на измерение внутриглазного давления после блефаропластической операции, выявило повышение внутриглазного давления на 0,95 мм рт. ст., поэтому авторы рекомендуют проводить более тщательное наблюдение за пациентами с глаукомой в анамнезе в послеоперационном периоде после «круговой» блефаропластики. Кроме того, авторы вышеуказанного исследования выявили достоверное увеличение толщины роговицы в центральной зоне и роговичного астигматизма. Изменение кератотопографических показателей отмечено также в ряде других научных исследований, которые выявили статистически значимую корреляцию между объемом хирургического вмешательства и топографическими изменениями роговицы после операции. Эти результаты подчеркивают важность информирования пациентов, особенно с птозом и тяжелым дерматохалязисом (избыток кожи на верхнем или нижнем веке), о том, что процедуры репозиции верхнего века могут вызвать изменения остроты зрения в послеоперационном периоде.

Изменение топографических показателей роговицы важно учитывать при подготовке пациента к рефракционным операциям и факоэмульсификации катаракты. В частности, данные показатели могут повлиять на подбор интраокулярной линзы. В связи с этим ряд исследователей в отдельных случаях ставят вопрос о том, что если пациент планирует проводить блефаропластику, то ее нужно выполнить до факоэмульсификации катаракты, тем самым повысив предсказуемость показателей остроты зрения.

Следует отметить, что ряд авторов сообщает о повышении контрастной чувствительности у пациентов после блефаропластический операций. Данный факт связывают с усилением освещенности сетчатки и расширением полей зрения после устранения избытков кожи века, нависающей на глаз, и это является позитивным эффектом блефаропластики.

Одним их наиболее частых осложнений блефаропластики является синдром сухого глаза. Симптомы сухого глаза могут не только возникнуть после блефаропластики, но и усугубить тяжесть его течения в том случае, если он уже был диагностирован до операции, и стать причиной кератопатии и нейротрофического кератита. Возникновение синдрома сухого глаза после проведения блефаропластики характеризуется многофакторной этиологией: послеоперационное воспаление, хемоз, лагофтальм, избыточная резекция круговой мышцы глаза и/или послеоперационная денервация тканей век, ретракция век, которая приводит к нарушению увлажнения и трофики роговицы, а также нарушение функции насосной системы слезных путей. Кроме того, блефаропластика может привести к нарушению функциональной активности мейбомиевых желез, что, возможно, связано с нарушением иннервации и кровообращения век, в толще которых они расположены. Исходя из данных исследования, направленного на изучение чувствительности роговицы, которые свидетельствуют о ее снижении, можно предположить, что сокращается частота моргания. Этот фактор также усугубляет симптомокомплекс синдрома сухого глаза, так как именно в процессе моргания слезная пленка перераспределяется по роговице и защищает ее от пересыхания. Данные литературы свидетельствуют о том, что риск индуцированного синдрома сухого глаза можно свести к минимуму, выполняя минимальную резекцию круговой мышцы и денервацию во время операции, а также проводя интенсивное лечение синдрома сухого глаза и блефарита перед операцией на веках.

Отдельное место в ряду осложнений после проведения блефаропластики занимает лагофтальм. Как было сказано выше, лагофтальм не только является причиной развития синдрома сухого глаза или способен усугубить тяжесть его течения, но приводит к нарушению целостности эпителия роговицы вплоть до ее изъязвления. Для предотвращения развития вышеуказанных осложнений необходим дифференцированный подход в тактике ведения пациентов с лагофтальмом в зависимости от его степени и длительности послеоперационного периода. В соответствии с классификацией по срокам наблюдения определяют острый (<6 месяцев) и хронический (>6 месяцев) лагофтальм. По степени выраженности выделяют следующие виды лагофтальма: I степень (легкий) — ширина глазной щели при закрытии век составляет 0,5–3,0 мм; II степень (умеренный) — 3,5–5,0 мм; III степень (выраженный) — 5,5–7,0 мм; IV степень (тяжелый) — ≥7,5 мм. Ниже представлены клинические примеры, иллюстрирующие различную степень выраженности лагофтальма на разных сроках наблюдения после выполнения верхней и «круговой» блефаропластики, в соответствии с которой определены показания для выбора тактики ведения данной группы пациентов на амбулаторном приеме врача-офтальмолога (рис. 1–3).

Клинический пример 1. Пациентка 57 лет. Жалобы на ощущение дискомфорта в левом глазу.
Из анамнеза: 1 день назад проведена блефаропластика верхних век на обоих глазах с косметической целью.
При осмотре: OD — полное смыкание век; OS — неполное смыкание век 5 мм.
Диагноз: OU состояние после блефаропластики верхних век, OS — острый лагофтальм умеренной степени.
После проведения офтальмологического обследования, рекомендовано: ночная повязка на глаза. Левый глаз — инстилляции корнеопротекторов (Декспантель) в конъюнктивальную полость 3 раза в день, 1 раз перед наложением ночной повязки. Слезозаместительная терапия. Через 1 неделю после операции (после снятия швов) показан массаж верхнего века мягкими движениями сверху вниз, слегка натягивая кожный покров после нанесения на верхнее веко офтальмологического средства на мазевой основе (Парин Пос) 2–3 раза в день 5–7 минут в течение 1 месяца. Гимнастика для век — моргать с усилием 5 раз в день по 3 моргания, каждое закрытие век длительностью 3 секунды.

Клинический пример 2. Пациентка 34 года.
Жалобы на ощущение дискомфорта в обоих глазах.
Из анамнеза: 1 день назад проведена «круговая» чрес­кожная блефаропластика с косметической целью.
При осмотре: OU — неполное смыкание век — 3 мм.
Рекомендовано: Ночная повязка на глаза. Инстилляции корнеопротекторов (Декспантель) в конъюнктивальную полость 3 раза в день, 1 раз перед наложением ночной повязки. Слезозаместительная терапия. Через 1 неделю после операции (после снятия швов) — массаж верхнего века мягкими движениями сверху вниз, слегка натягивая кожный покров после нанесения на верхнее веко офтальмологического средства на мазевой основе (Парин Пос) 2–3 раза в день 5–7 минут в течение 1 месяца. Гимнастика для век — моргать с усилием 5 раз в день по 3 моргания, каждое закрытие век длительностью 3 секунды.

Клинический пример 3. Пациентка 48 лет. Жалобы на ощущение дискомфорта в обоих глазах. Из анамнеза: 1,5 месяца назад проведена круговая чрескожная блефаропластика с косметической целью на обоих глазах. В течение последних 3-х лет пациентка проводит ботулинотерапию в периорбитальной зоне с косметической целью 2 раза в год, последняя инъекция 2 месяца назад. На фоне проведения массажа век и гимнастики для век в течение 1 месяца степень лагофтальма уменьшилась с 6 до 3,5 мм на правом глазу и с 8 до 5,5 мм на левом глазу.
При осмотре: OD — неполное смыкание век — 3,5 мм; OS — неполное смыкание век 5,5 мм.
Рекомендовано: Ночная повязка на глаза. Инстилляции корнеопротектора (Декспантель) в конъюнктивальную полость 3 раза в день, 1 раз перед наложением ночной повязки. Массаж верхнего века мягкими движениями сверху вниз, слегка натягивая кожный покров после нанесения на верхнее веко офтальмологического средства на мазевой основе (Парин Пос) 2–3 раза в день 5–7 минут в течение 1 месяца. Физиотерапия — электрофонофорез с лонгидазой в течение 2-х недель через 1 день. Инъекция Дипроспана в зону глубоких слоев рубцовой ткани чрескожно на сроке наблюдения до 2-х месяцев. При отсутствии положительной динамики при сроке наблюдения до 6 месяцев после блефаропластики показано хирургическое лечение.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лагофтальм представляет собой неполное закрытие век. Полное смыкание век при сохранении нормального рефлекса моргания необходимо для поддержания стабильной слезной пленки, которая защищает поверхность глаза. При наличии лагофтальма веки и формирующаяся вследствие их смыкания слезная пленка не могут выполнять свою защитную функцию, следовательно, возникает риск развития кератопатии, вплоть до изъязвления и перфорации роговицы (рис. 4). По данным литературы, основной причиной лагофтальма является паралич лицевого нерва, который приводит к паралитическому лагофтальму. Однако с увеличением с каждым годом числа блефаропластических операций, которые проводят с косметической целью, возрастает число обращений пациентов с лагофтальмом после блефаропластики. Важно информировать офтальмологов, особенно амбулаторного звена, о тактике ведения таких пациентов, сроках их наблюдения и особенностях проведения офтальмологического осмотра. В частности, необходимо определить, когда было проведено хирургическое вмешательство, и оценить степень лагофтальма.

Дальнейшая тактика лечения зависит от состояния роговицы — наличия или отсутствия кератопатии. Необходимо оценить состояние и функциональную активность мейбомиевых желез, а также слезной пленки. При наличии кератопатии или риска ее развития рекомендовано назначение кератопротекторной и слезозаместительной терапии, особенно важно применение инстилляций кератопротекторов в конъюнктивальную полость на ночь. Одним из препаратов данной группы является Декспантель 5 % («Татхимфармпрепараты», Россия) — слезозаменитель, обладающий репаративными свойствами за счет содержания в нем декспантенола. При сроках наблюдения пациентов после блефаропластики до 1 месяца рекомендовано проведение массажа век через 1 неделю после операции, после снятия швов, мягкими движениями сверху вниз, слегка натягивая кожный покров после нанесения на верхнее веко смазывающегоофтальмологического средства на мазевой основе (Парин Пос) 2–3 раза в день в течение 1 месяца. Рекомендовано проводить гимнастику для век — моргать с усилием 5 раз в день по 3 моргания, каждое закрытие век длительностью 3 секунды. При лагофтальме более 2 мм рекомендовано на ночь на веки накладывать повязку или глазной атравматичный паропроницаемый сорбционный пластырь на нетканой основе.

На сроке наблюдения 1–2 месяца при неэффективности проводимой терапии рекомендовано проведение физиотерапевтических процедур, таких как электрофорез с лонгидазой, в течение 2-х недель через 1 день, направленных на рассасывание рубцовой ткани. Кроме того, показана инъекционная терапия в рубцовую ткань Дипроспана на сроке наблюдения до 2-х месяцев.

При отсутствии положительной динамики на сроках наблюдения до 6 месяцев рекомендовано проведение повторного хирургического вмешательства, характер и объем которого зависит от степени лагофтальма. Повторная реконструктивная, корректирующая блефаропластика, направленная на устранение лагофтальма, предполагает подшивание хряща верхнего века к внутреннему краю наружной части орбиты с подшиванием круговой мышцы глаза и пересадкой кожи. Кожа верхнего века здоровой стороны служит областью первого выбора в качестве донорской, если имеется ее избыток. Хорошую донорскую зону представляет заушная, предушная, надключичная область и внутренняя поверхность плеча. Восполнение дефицита тканей до адекватного объема позволяет уменьшить или устранить лагофтальм и создать условия для этапного проведения других видов операций, направленных на достижение нормального профиля глазной щели, положения и подвижности век.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перед проведением косметологического воздействия в периорбитальной зоне, в частности перед блефаропластикой, необходимо проводить комплексное обследование пациентов, включая оценку биохимического анализа крови, иммунологического и эндокринного статуса пациента для исключения системных заболеваний, таких как болезнь Грейвса, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, розацеа, миастения и др.

Важно оценить степень риска развития осложнений, связанных с наличием комплексного косметологического воздействия в периорбитальной зоне (более одного вида процеду), до проведения косметологического вмешательства, особенно в тех случаях, когда вышеуказанные процедуры применялись в течение длительного времени. При выявлении комплексного косметологического воздействия в периорбитальной зоне и/или наличии изменений со стороны соматического статуса необходимо информировать пациента о высоком риске развития осложнений, связанных с проведением данных процедур.

При выявлении на офтальмологическом приеме лагофтальма, возникшего вследствие блефаропластики, необходимо направить пациента на консультацию к оперирующему пластическому хирургу для проведения комплексной реабилитации, включающей массаж век, проводимый с целью увеличения площади кожной поверхности века, и гимнастику для век. Данные процедуры эффективны в течение одного месяца после проведения блефаропластики до этапа формирования грубых рубцовых изменений кожи. При сохранении лагофтальма более 6 месяцев рекомендовано проведение повторной реконструктивной блефаропластики для устранения лагофтальма.

Проведение блефаропластики, особенно «круговой», предполагающей расширение зоны хирургического вмешательства, рекомендовано проводить в условиях специализированных сертифицированных офтальмологических клиник, что позволит снизить риск развития осложнений, связанных с данным видом хирургического вмешательства.

Читать на сайте первоисточника