Интервью с Владимиром Николаевичем Трубилиным – Частная и государственная медицина – это «два крыла» системы здравоохранения

***

Каким был 2021 год для Владимира Николаевича и «Клиники профессора Трубилина»? С какими чувствами он встречает этот праздник? Как планирует провести Рождественские каникулы? Эти вопросы не мог не задать журналист во время встречи с доктором в конце декабря.

Ещё одной темой беседы стало взаимодействие частных и государственных клиник, а также работа частных лечебных учреждений в рамках системы ОМС (Обязательного медицинского страхования).

***

- Владимир Николаевич, будучи опытнейшим учёным-медиком и организатором здравоохранения, Вы являетесь успешным руководителем сразу в двух лечебных учреждениях: в частном и в государственном. Хотелось бы узнать у Вас, могут ли в России частные клиники, в том числе, офтальмологические, оказывать услуги в рамках ОМС?

- Частная и государственная медицина – это «два крыла» системы здравоохранения. Точно также как птица нуждается в обоих крыльях для полёта, так и в деле охраны здоровья нужны и востребованы и частные, и государственные лечебные учреждения.

Хотел бы напомнить, что Конституция нашей страны гарантирует равенство всех форм собственности. Государство и общество заинтересованы в их развитии, в поддержке предпринимательства, частной инициативы, в том числе, в медицинской сфере. Вместе с тем принципы социального государства требуют, чтобы каждый пациент имел возможность получить необходимый объём медицинской помощи на безвозмездной основе.

- Эту безвозмездную помощь можно получить только в государственных клиниках? Или перед обладателями полисов ОМС открыты двери и частных лечебных учреждений?

- В принципе, частные клиники, в том числе и офтальмологические, тоже могут оказывать услуги в рамках ОМС. И это происходит на практике! Но вопрос здесь, на самом деле, более сложный и неоднозначный, чем это может показаться на первый взгляд.

Чтобы частная клиника работала в системе ОМС должно быть выполнено сразу несколько условий. Во-первых, необходимо желание самого лечебного учреждения. Во-вторых, организация должна соответствовать критериям ОМС. В-третьих, имеют значение региональные особенности.

Например, в Москве пациентам на практике бывает сложно получить направление на операцию факоэмульсификации катаракты и другие хирургические вмешательства в частные медицинские учреждения, хотя они официально работают в системе ОМС.

- Почему это происходит?

- В столице находится немало лечебных учреждений, подведомственных городскому Комитету здравоохранения. Поэтому, в первую очередь, людей направляют именно туда.

- А если пациент всё же предпочитает оперироваться в частном лечебном учреждении?

- Здесь всё зависит от активности, настойчивости пациентов и позиции главных врачей районных поликлиник. Следуя букве закона, можно получить направление в любое лечебное учреждение, аккредитованное для работы в ОМС. Что происходит на практике - другой вопрос.

В ряде регионов России услуги частных офтальмологических клиник очень востребованы. Там в массовом порядке проводится факоэмульсификация катаракты с имплантацией искусственного хрусталика в рамках полиса ОМС.

- В Москве, вероятно, такая ситуация невозможна.

- В Москве государственные клиники, в определённой степени, «конкурируют друг с другом» за пациентов. А в провинции и врачей, и профильных лечебных учреждений меньше. Поэтому «частники» могут найти свою нишу.

- Трудно ли соответствовать критериям ОМС?

- В первую очередь, необходимо понять концепцию, стратегию развития самой клиники. Как правило, учредители и главные врачи лечебных учреждений делают осознанный выбор: хотят ли они оказывать лечебные услуги в рамках ОМС? Или они рассчитывают на то, что пациенты в частном порядке будут финансировать своё лечение?

Существует ещё система ДМС (Добровольного Медицинского Страхования). Но она, к сожалению, в России развита слабо. Поэтому не играет особой роли ни в деятельности клиник, ни в жизни пациентов.

Конечно, клиника может попытаться занять обе ниши: и частных услуг, и ОМС. Но для этого целесообразно «развести потоки» пациентов. Частная оплата медицинских услуг предполагает более высокий уровень сервиса, более высокий уровень комфорта для пациентов. Людям уделяется больше времени, чем это возможно в рамках врачебного приёма по ОМС.

Разумеется, квалифицированный, добросовестный врач стремится каждому пациенту уделить максимум внимания. Но работа в рамках ОМС накладывает жёсткие ограничения, в том числе связанные с продолжительностью врачебного приёма. К примеру, он должен продолжаться не более 12 – 15 минут. Этот аспект тоже необходимо учитывать.

Правда, в последние годы появился целый ряд крупных частных медицинских клиник. В том числе обладающих собственными, а не арендованными помещениями, отдельными зданиями, собственными стационарами… Для некоторых из них вполне возможно одновременно организовать два потока пациентов, чтобы всем было удобно и комфортно.

- Перспективно ли для частной клиники работать в системе ОМС с экономической точки зрения?

- На этот вопрос нет однозначного ответа. В долгосрочной перспективе, на мой взгляд, произойдёт сближение частной и государственной системы здравоохранения. Всё больше частных клиник найдут себя в рамках ОМС. В этой сфере может пригодиться и зарубежный опыт.

Уже сейчас мы видим движение в этом направлении. Кстати, тарифы ОМС растут. Особенно это касается высокотехнологичных операций. Таким образом, и для частных клиник это может быть экономически выгодно, и для пациентов – в том числе социально незащищённых слоёв населения – качественная медицинская помощь становится более доступной.

- Позитивная тенденция!

- Но проблемы могут возникнуть и возникают в деталях. Не в самих тарифах, а в системе отчётности ОМС. Требования к отчётности очень строгие. Кому-то из владельцев и сотрудников частных клиник они могут показаться запутанными.

Кроме того, средства, получаемые в рамках ОМС, могут расходоваться далеко не на все цели. Например, их нельзя тратить на покупку оборудования, на капитальный ремонт зданий и ряд других целей.

Также не нужно забывать, что изначально ОМС было «заточено» именно для государственных клиник. А в государственном секторе медицинские учреждения живут не только за счёт средств ОМС, но также прямых бюджетных субсидий. Из федерального и регионального бюджетов целенаправленно выделяются значительные средства на покупку оборудования, ремонт и новое строительство, проведение научных и образовательных программ и другие цели.

- А частные клиники таких субсидий не имеют!

- Частные клиники, как правило, находятся в более жёстких условиях во всех вопросах лицензирования их деятельности. Их более строго проверяют. Это касается и содержания зданий, и наличия оборудования, и квалификации, а также штатной структуры персонала.

Государственные клиники нередко получают поблажки, учитывая их особую социальную роль. Ну, невозможно закрыть в районе единственную районную больницу, даже если там обнаружились серьёзные нарушения!

- А частную клинику закрыть гораздо легче?

- Это действительно так. И учредители частных клиник это прекрасно понимают. Учитывая организационное и финансовое бремя, которое на них лежит, работать в системе ОМС может быть весьма непросто!

- Но в качестве «бонуса» клиника получает огромный «пласт» новых пациентов, многие из которых никогда бы в неё не обратились, если бы не ОМС.

- Именно по этой причине многие мои коллеги из частной медицины хотят сотрудничать с ОМС… Что касается «Клиники профессора Трубилина», то для нас, небольшого лечебного учреждения семейной медицины, целесообразно сосредоточиться на обслуживании частных клиентов. Это даёт нам больше свободы и на нынешнем этапе позволяет обеспечить максимальный уровень сервиса и наилучшие результаты лечения.

- Наиболее востребованной операцией в офтальмологии является факоэмульсификация катаракты с имплантацией искусственного хрусталика. Отличается ли проведение этого хирургического вмешательства в частных и государственных клиниках?

- Значительная часть частных клиник проводит эти операции амбулаторно, в том числе и «Клиника профессора Трубилина». Для подавляющего большинства пациентов такая организация лечебного процесса оптимальна.

Конечно, есть люди со значительным «букетом» сопутствующих заболеваний, которых целесообразно госпитализировать на один-два дня. Более длительная госпитализация, как правило, и в этом случае не требуется.

Госпитализация может быть целесообразна и по социальным, психологическим причинам. Это касается не только приезжих пациентов, но и москвичей. Допустим, человеку провели операцию. Ему надо по московским пробкам добираться до дома два-три часа. А утром опять ехать в клинику на осмотр. Не лучше ли в этом случае провести ночь в клинике, если она готова предоставить такую возможность?

А если пациент хочет и может отправиться домой, то ему также должна быть предоставлена такая возможность.

- Оплачивает ли ОМС амбулаторные операции?

- По моей информации, амбулаторные операции в настоящее время не оплачиваются НИКОМУ: ни частным клиникам, ни государственным. Чтобы операция была оплачена по полису ОМС, необходимо госпитализировать пациента, как минимум, на четыре-пять дней. Теоретически этот срок можно сократить до трёх дней. Но клиника должна обосновать, почему в данном случае пациента можно выписать раньше. И ОМС должно признать это обоснование. Иначе оплата не поступит.

- Здесь много бюрократии!

- Есть, конечно, бюрократические трудности. По моему мнению, система ОМС должна стать более гибкой, отражающей современные реалии медицины и требования жизни.

С другой стороны, я бы не стал впадать и в другую крайность, призывая к массовому сокращению коечного фонда и переводу всех офтальмологических вмешательств на амбулаторную основу. Это было бы неразумно, в том числе, учитывая реальности пандемии.

Россия неплохо справилась с вызовами последнего времени, в том числе и потому, что наша страна всё ещё обладает значительным коечным фондом в сравнении с другими странами. Этот коечный фонд был, как известно, сокращён в последние годы, но он всё ещё обладает резервами.

Мы знаем, что во время пандемии многие офтальмологические отделения государственных клиник были перепрофилированы под ковидные стационары. И это спасло много жизней!

- Пандемия ещё не закончилась. И никто не может гарантировать, что в будущем не появится какой-то новый вирус.

- Резерв коечного фонда, в любом случае, нужно сохранять. Это вопрос национальной безопасности. 

- В условиях пандемии, когда многие государственные офтальмологические отделения были перепрофилированы, на помощь пациентам пришли частные лечебные учреждения. Практически во всех регионах нашей страны их услуги стали более востребованы.

- Опыт показывает, что для большинства пациентов не имеет существенного значения, где именно лечиться: в государственной или в частной клинике. Гораздо важнее доверие к конкретному доктору, возможность попасть на приём к человеку, которого рекомендовали друзья и родственники, который имеет лучшие отзывы на независимых Сайтах в Интернете, о котором позитивно отзываются в социальных сетях.

Имеют значение личные приоритеты пациента, его финансовые возможности, особенности лечебного процесса в каждом конкретном случае. С одной стороны, мы наблюдаем готовность многих сограждан «инвестировать средства» в поддержание и укрепление собственного здоровья. С другой стороны, если общие доходы граждан падают, в том числе из-за пандемии, то возможность оплачивать дорогостоящее лечение тоже сокращается.

Но ведь лечиться всё равно нужно! Тогда человек обращается в государственное учреждение, даже если он не может там выбрать доктора и удовлетворить другие свои индивидуальные желания. Это не может не сказаться на частной медицине!

- Как известно, государственная система здравоохранения финансируется из налогов, которые платят все граждане, все жители страны. В том числе и те, кто пользуется услугами исключительно частной медицины. При этом никто не компенсирует россиянину даже часть расходов, если он лечится в частной клинике… Справедливо ли это?

- Думаю, со временем ситуация изменится. Не стану прогнозировать, когда именно это произойдёт. Общество и государство заинтересованы в том, чтобы каждому гражданину была оказана медицинская помощь на высоком уровне. Это главное! Следуя этой цели, поддержку должны получать и частные, и государственные клиники. 

Частично компенсировать расходы пациентам частного сектора – разумная идея. В этой связи я не могу не вспомнить об идеях академика С.Н.Фёдорова. Он был уверен в том, что финансирование медицинских учреждений должно быть привязано к конкретным результатам их работы. Надо оплачивать не дни, проведённые в стационаре, а результаты лечения! И здесь нет различия между клиниками разных форм собственности. 

Ещё в восьмидесятые и девяностые годы С.Н.Фёдоров выступал за сокращение количества коечных дней, расширение амбулаторных операций. В тех случаях, когда это возможно.

Этот принцип можно сформулировать так: Деньги идут за пациентом. Если пациент выбирает конкретную клинику и конкретного врача, то государство должно, по возможности, поддерживать этот выбор.

- В начале нашего разговора Вы упомянули, что частные и государственные лечебные учреждения – это «два крыла» национальной системы здравоохранения. На сегодняшний день существуют программы государственной поддержки, способствующие развитию частного сектора?

- Таких программ я не вижу. Как мы уже упоминали, есть более жёсткий контроль со стороны надзорных органов.

Несмотря на непростые внешние условия, частные лечебные учреждения успешно развиваются т.к. они могут сравнительно быстро реагировать на потребности рынка. В государственном секторе существует сложная система закупок. Это касается не только дорогостоящего оборудования, но даже элементарных глазных капель.

Допустим, новые капли сертифицировали в России. Пройдёт, в лучшем случае, полтора года, прежде чем государственная клиника сможет их использовать. Частная клиника это может сделать сразу.

Когда мы говорим о частной и государственной медицине, не нужно забывать, что каждая медицинская сфера имеет свою специфику. Очевидно, что в такой области как организация системы «Скорой медицинской помощи» не обойтись без ведущей роли государственных учреждений. Хотя частные автомобили «Скорой помощи» тоже успешно работают в больших городах.

Эта также касается сердечно-сосудистой хирургии, онкологии, родовспоможения, лечения инфекционных заболеваний и ряда других сфер. С другой стороны, в глазной медицине трудно переоценить значение частного сектора!

- Владимир Николаевич, очевидно, что каждый ребёнок в России должен рождаться в достойных условиях! Необходимое медицинское сопровождение можно организовать и в государственном секторе. Но ведь немало родителей, особенно, в больших городах, всё же предпочитают, чтобы их чада появлялись на свет в частных родильных домах… Почему бы государству и в этом случае не взять на себя часть расходов? Ведь фактически клиенты частной медицины экономят значительные государственные средства, ничего не получая взамен. Почему бы каждой будущей маме не выдавать государственный сертификат, который она сможет использовать и в государственном, и в частном родильном доме? 

- Теоретически предложение представляется мне разумным. Но в нынешней системе реализация этой идеи может быть сопряжена со значительными организационными трудностями.

В нашей стране практически запрещено или, во всяком случае, крайне осложнено софинансирование. Лечебный процесс, в том числе, хирургические вмешательства, должны полностью производиться на безвозмездной основе (за счёт средств ОМС или других государственных источников) или полностью на коммерческой основе.

А что делать, если обладатель полиса ОМС хочет получать медицинские услуги бесплатно, но, при этом, дополнительно оплатить для себя отдельную палату? Или для человека важно, чтобы ему бесплатно провели факоэмульсификацию катаракты, но установили хрусталик премиум-класса? А в рамках ОМС предусмотрен только хрусталик эконом-класса.

- Что же делать в этом случае?

- За редкими исключениями, необходимо предложить пациенту или согласиться с хрусталиком эконом-класса, или полностью оплатить операцию (отказавшись от услуг ОМС). И тогда можно выбрать любой хрусталик.

Надеюсь, что в ближайшее время эта ситуация изменится. Но пока у руководителей учреждений, работающих с ОМС, есть немало поводов для головной боли. С одной стороны, они хотят пойти навстречу пациентам, с другой стороны – не стать правонарушителями. За нарушение финансовой дисциплины предусмотрена и административная, и уголовная ответственность!

- Будет логично, если обладатели полисов ОМС смогут за собственные средства оплачивать дополнительные услуги. Тогда не возникнет проблем ни с оплатой индивидуальной палаты, ни с использованием хрусталиков премиум-класса.

- Уверен, что со временем мы к этому придём. 

- Как эти вопросы решаются за рубежом?

- Какого-то «золотого стандарта» в организации медицинской помощи человечество не выработало. Доля частного и государственного сектора в здравоохранении различается в разных странах. Система оплаты врачей тоже разная. При этом существенные различия можно наблюдать и в странах, сопоставимых по уровню экономического развития.

Но какую тенденцию можно наблюдать? Наиболее успешно медицина развивается именно в тех странах, где деньги идут за пациентом, где развит частный сектор, где оплата врачей зависит от результатов их работы.

Мы наблюдаем миграцию докторов из стран Восточной Европы в страны Западной Европы. Почему? Врачи стремятся работать там, где для них созданы более благоприятные условия, в том числе, в материальной сфере. А из стран Западной Европы многие коллеги стремятся попасть в США.

При этом с проблемами, конфликтными ситуациями в сфере здравоохранения сталкиваются все без исключения страны. И «чёрные овцы» тоже везде попадаются! Например, можно столкнуться с ситуациями, когда пациенты, страховые компании или надзорные органы оспаривают необоснованные назначения и даже «лишние» хирургические вмешательства.

Пусть таких случаев и сравнительно немного! Но если врач из корыстных побуждений забыл о клятве Гиппократа, то он наносит ущерб всему медицинскому сообществу. 

- Наверное, во всех сферах жизни, где люди взаимодействуют между собой, могут быть и конфликты, и криминальные происшествия.

- Медицина – отражение общества. Это актуально для любой страны. 

- Мы с Вами говорили о государственно-частном партнёрстве в медицине. На мой взгляд, такое партнёрство успешно проявилось в борьбе с пандемией. Частные клиники России включились и в лечение ковидных пациентов, и в процесс вакцинации. От этого все выиграли!

- Потенциал для частно-государственного партнёрства в медицинской сфере огромный. Это будет способствовать и укреплению здоровья нации, и разумному, рачительному использованию бюджетных средств.

Вполне возможно, например, по трудовым договорам привлекать сотрудников частных клиник для решения конкретных задач в государственных учреждениях. Арендовать у «частников» оборудование на какое-то время. Проводить совместные научные разработки.

Всё, о чём я говорю, не является фантастикой. Это уже происходит! Но нередко каждый такой шаг требует слишком много согласований. Слишком много бюрократических препон нужно преодолеть.

- Хотелось бы попросить Вас подвести итоги работы «Клиники профессора Трубилина» в 2021 году!

- Год был для клиники успешным. Мы продолжали и развивали свою деятельность, оставались на гребне научно-технического прогресса в глазной медицине. Хотелось бы сердечно поздравить всех наших пациентов, сотрудников, деловых партнёров и друзей с Новым годом и Рождеством! Спасибо, что были с нами в прошедшем году! Спасибо, что вместе с нами строите планы на будущее!

Количество пациентов в 2021 году по сравнению с 2020 годом у нас увеличилось. Это связано со многими факторами. Известность клиники постоянно растёт и в профессиональном сообществе, и среди пациентов. Коллеги нередко рекомендуют нас своим самым «тяжёлым» больным. Играет роль и «сарафанное» радио, когда давние пациенты приводят в клинику своих родственников, друзей и знакомых.

Действовал и фактор «отложенного спроса». Всё-таки в 2020 году страх перед пандемией был больше. Многие люди боялись выйти из дома… Но потребность в консервативном и хирургическом лечении органа зрения никуда не исчезла. Эти пациенты пришли к нам в 2021 году. Мы ждём их и в 2022 году.

У меня сложилось впечатление, что во время пандемии люди стали уделять больше внимания здоровью. Да и «соблазнов», наверное, стало меньше.

- Как говорится, нет худа без добра!

- Пандемия – наша общая боль! Хочется надеяться, что самый тяжёлый её этап уже позади. И в нашей семье, и в «Клинике профессора Трубилина» тоже есть переболевшие… Слава Богу, к Новому году все вернулись в строй. Всем хочется пожелать крепкого здоровья!

Что ещё принёс нам 2021 год? Стало больше возможностей для виртуального обучения и общения! Это касается многих сфер жизни, но я скажу именно о медицине, об офтальмологии. У коллег из всех регионов России есть прекрасные возможности принять участие в научно-практических конференциях и учебных курсах вместе со «звёздами» нашего профессионального цеха. Это касается и англоязычных мероприятий, и виртуальных форумов на родном языке.

Много возможностей для повышения квалификации, не связанных с финансовыми затратами. Важно иметь время и желание! Конечно, ничто не заменит живого общения… Но было бы неразумно пренебрегать новыми возможностями, новыми шансами, новыми знакомствами!

- Какие события прошедшего года в Вашей жизни Вы могли бы отметить?

- В январе 2021 года отметили тридцатилетие нашей совместной жизни с Марией Александровной. Вместе побывали в Дубае… В ноябре этого года на новом российском теплоходе «Мустай Карим» вместе с большой группой родственников совершили небольшой круиз по маршруту Москва – Мышкин – Москва.

- Мышкин – чудесный, романтичный, атмосферный, уютный городок на Волге.

- Это было и прекрасное путешествие, и возможность пообщаться с родственниками, со многими из которых мы давно не виделись.

- Как Вы планируете провести Рождественские каникулы? Где встретите Новый год?

- У нас в семье в течение многих лет существовала замечательная традиция встречать Новый год на родине Марии Александровны, на берегах Волги, в Самарской области, в санатории «Волжский утёс».

В последние годы в силу ряда причин, в том числе из-за пандемии, от этой традиции мы отошли. А раньше в «Волжском утёсе» собиралось много родственников. Возможно, в будущем эти «семейные встречи» мы возобновим!

А в этом году Новый год и Рождество проведём на подмосковной даче, с детьми и внуками. В Рождественские каникулы будет возможность и театры московские посетить, и в лесу погулять, и просто отдохнуть, отвлечься от дел и забот.

- Владимир Николаевич, сердечно поздравляю Вас с Новым годом и Рождеством! Желаю Вам крепкого здоровья, процветания «Клиники профессора Трубилина», благодарных пациентов и достойных учеников!

- Мне тоже хотелось бы сердечно поздравить всех посетителей Сайта с Новым годом и Рождеством! Здоровье – главная ценность, которая у нас есть. Поэтому всем желаю его беречь, при необходимости и в профилактических целях, вовремя показываться врачу! И пусть 2022 год принесёт нам только добрые сюрпризы!

Беседу вёл Илья Бруштейн