***

«Мультифокальная коррекция: расширяя границы», - так назывался доклад, представленный профессором В.Н.Трубилиным на всероссийском научно-практическом конгрессе с международным участием «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии», проходившем с 30 сентября по 2 октября этого года в Москве. В качестве организаторов форума выступили МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова и Общество офтальмологов России.

Наши прошлые интервью были, в основном, наполнены воспоминаниями о детстве, юности, годах учёбы в вузе, клинической ординатуре и аспирантуре. Мы говорили о подготовке и защите кандидатской диссертации, первых шагах будущего профессора в офтальмохирургии, об учителях и наставниках… Октябрьская беседа целиком посвящена актуальным вопросам. Хотелось не только узнать мнение Владимира Николаевича о современных тенденциях в развитии офтальмологии, но и поднять темы, не связанные со здравоохранением.

***

- Владимир Николаевич, как известно, более года из-за пандемии коронавируса практически все научно-практические форумы проходили в online-формате. К счастью, в настоящее время, несмотря на имеющиеся ограничения, появилась возможность встречаться «вживую», либо использовать смешанные формы. 

- Рад, что у нас есть возможность «живого общения». Крупные офтальмологические конференции проходят и в Москве, и в других городах России. Ко мне приходит много приглашений. По возможности, стараюсь на них откликаться.

Среди последних мероприятий, где я был участником и докладчиком: конференция «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии». Мой доклад назывался «Мультифокальная коррекция: расширяя границы». Он прозвучал первым на сессии, посвящённой мультифокальной коррекции зрения. Меня также пригласили стать членом президиума этого заседания.

- Думаю, не случайно заседание открылось именно Вашим выступлением. В течение многих лет мультифокальные линзы, искусственные хрусталики премиум-класса, относятся к сфере Ваших научных интересов.

- В данном случае научная работа теснейшем образом переплетена с хирургической практикой, с каждодневной работой и в Офтальмологическом Центре ФМБА, и в «Клинике профессора Трубилина».

В 2005 году фирма «Алкон» провела первый в России обучающий курс для хирургов по использованию мультифокальных линз. Я тоже тогда в числе нескольких коллег прошёл обучение. До этого времени такие хрусталики у нас в стране не применялись. Ни в государственных клиниках, ни в частных.

- Вы были в числе пионеров развития этой технологии, не только одним из первых получив международный сертификат, но и активно развивая эту методику, популяризируя её среди пациентов. 

- Использование мультифокальных линз для достижения наилучшего оптического результата – один из моих важнейших жизненных проектов. Надеюсь, что и в дальнейшем смогу уделять этой теме максимум внимания, передавать свой опыт молодым хирургам.

В докладе я остановился на истории развития мультифокальной коррекции. Нельзя не отметить, что в последние годы мы наблюдаем значительный прогресс в этой сфере. Это касается и технологии изготовления искусственных хрусталиков, и точности расчета их оптической силы для каждого пациента (а это важный фактор успеха операции!), и самих хирургических технологий. 

Все эти факторы – вместе взятые! – приводят к тому, что мы с каждым годом можем всё лучше помогать пациентам. Закономерно, что постепенно сокращается количество противопоказаний для таких операций. Ещё несколько лет назад их, например, не рекомендовали делать профессиональным водителям. Существовали ограничения для ряда лиц, перенёсших рефракционные вмешательства.

В настоящее время операции успешно проводятся и водителям, и пациентам после рефракционных вмешательств. Сократился список сопутствующих заболеваний, при которых не рекомендуют использовать мультифокальные линзы.

- Но определённые ограничения всё равно остались. Как и при любой другой технологии.

- Конечно. И суть этих ограничений коллегами понимается по-разному. Это тоже показал прошедший форум. Например, я не был согласен с некоторыми докладчиками, утверждавшими, что данные линзы якобы можно использовать и у пациентов с глаукомой, с витреоретинальной патологией.

- Наверное, дискуссии делают интересным любой научный форум. В online-формате обмен мнениями тоже возможен, но живое общение, по которому мы все соскучились, даёт особый заряд энергии… Многие пациенты обращаются в «Клинику профессора Трубилина» именно для проведения операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией мультифокальных линз. Поэтому эта тема продолжает оставаться актуальной и для нашего Сайта. Надеюсь, что в одной из следующих бесед мы сможем к ней вернуться.

- Когда я готовился к докладу, то обратил внимание, что имеется только 12 минут для презентации темы. А примеров, клинических случаев, которыми хочется поделиться с коллегами, очень много! Поэтому мы действительно можем продолжить разговор о мультифокальных линзах, учитывая, что они постоянно совершенствуются. Появляются новинки, интересные не только для специалистов, а для всех людей, интересующихся развитием офтальмологии.

- Нашу нынешнюю беседу, вероятно, можно сравнить с мозаичным полотном. Хотелось бы затронуть самые разные темы, на первый взгляд, не связанные между собой, но в чём-то пересекающиеся… Не могу не спросить о Вашей реакции на решение Нобелевского комитета о вручении Премии мира гражданину нашей страны, главному редактору «Новой газеты» Дмитрию Муратову. Не секрет, что это событие было воспринято российской общественностью неоднозначно. С одной стороны, хочется порадоваться, что россиянин был удостоен высокой международной награды. С другой стороны, распространено мнение, что публикации «Новой газеты» являются крайне необъективными. Кто-то даже считает их клеветническими, оскорбительными, искажающими реалии нашей страны.

- Я бы не стал давать конкретной оценки данному событию. Вопрос непростой и деликатный. Нобелевская премия мира, по своей сути – политическая. Её присуждение и сами личности лауреатов, во многих случаях, вызывают неоднозначную реакцию. 

Кстати, речь идёт не только о людях, которые стали лауреатами, как Дмитрий Муратов, но также претендентах на это высокое звание. Давайте вспомним об экологической активистке Грете Тунберг. В этом году она премию не получила, хотя активно на неё выдвигалась. Кто-то считает её деятельность важной и полезной. Кто-то убеждён в том, что юная дама занимается исключительно саморекламой, а проблемы «глобального потепления», вообще, не существует… Мол, эти климатические колебания присутствуют уже тысячи и десятки тысяч лет.

- Вы считаете нормальным, что деятельность «Новой газеты» вызывает неоднозначную реакцию у россиян?

- Наличие оппозиции, свободных средств массовой информации, даже с радикальными позициями – неотъемлемый атрибут демократического общества. Поэтому могу только приветствовать, что такие СМИ в России есть.

Что касается «Новой газеты», то нельзя не отметить, что целому ряду журналистов этого издания выпала трагическая судьба… Этот факт также отметил Нобелевский комитет. Кроме того, сам жанр журналистского расследования является важным, необходимым для общества. СМИ не только должны информировать граждан о происходящих событиях, но и пытаться докопаться до истины, «раздобыть» факты, которые пытаются скрыть.

- Жанр журналистского расследования тоже порой используется в неблаговидных целях.

- Я предлагаю не расставлять точки над «i» и оставить вопрос открытым… Во всяком случае, в этом году Нобелевский комитет дал россиянам повод для размышлений, повод для дискуссий. И каждый может сделать собственные выводы.

- Владимир Николаевич, позвольте мне в нашей беседе затронуть ещё одну дискуссионную тему. К счастью, в этот раз обсуждение проходит не столь бурно, как после объявления имён нобелевских лауреатов. Но мнения звучат разные… Я имею в виду сотрудничество Роскосмоса с кинематографистами. В октябре 2021 года состоялся полёт на Международную космическую станцию актрисы Юлии Пересильд и режиссёра, оператора Клима Шипенко. Далеко не в первый раз кинематографисты обращаются к теме космоса. Например, Клим Шипенко был режиссёром-постановщиком замечательной кинокартины «Союз 7». Но впервые съёмки проходят в невесомости, на космической станции. Что Вы думаете об этом проекте?

- В течение многих лет я работаю в системе ФМБА. Именно эта структура отвечает, в том числе, за медицинское обслуживание космонавтов и других работников космической сферы. Лично я проводил офтальмохирургические вмешательства более десяти космонавтам. Кроме того, мне неоднократно приходилось давать экспертные заключения по поводу возможности приёма того или другого человека в отряд космонавтов.

- Там ведь очень жёсткие критерии!

- Существуют предельно жёсткие критерии отбора, связанные с состоянием физического и психического здоровья. И есть много людей, мечтающих о космосе, прилагающих огромные усилия, чтобы осуществить эту мечту. По всем критериям они вполне могли бы полететь в космос и принести там реальную пользу. Но по каким-то причинам – самым разным! – дорога к звёздам оказывается для них закрытой.

- Даже зачисление в отряд космонавтов не гарантирует человеку, что он реально осуществит космический полёт. «Претенденты» по много лет ждут своей «очереди». Некоторые из них так на всю жизнь и остаются в числе «дублёров».

- Учитывая все эти обстоятельства, в космической среде отношение к этому проекту неоднозначное. Я, в определённой мере, разделяю это скептическое отношение. Вполне могу понять, что космонавты и кандидаты в отряд космонавтов – а это лётчики, инженеры, учёные высочайшей квалификации! – с недоумением наблюдают, как два уважаемых человека из мира искусства, но не имеющих отношения к космической отрасли, не способных принести на космической станции реальную пользу, после нескольких месяцев ускоренной подготовки оправляются на околоземную орбиту.

- Занимая место «настоящих» космонавтов.

- Можно сказать и так. Хотя это только одна сторона медали. Я вспоминаю молодую женщину, свою пациентку. Она – дочь лётчика-космонавта. И сама активно готовилась к зачислению в отряд космонавтов. Проходила по всем критериям. У нее была миопия средней степени, успешно прооперированная в нашей клинике. Но медкомиссии не прошла, из-за незначительных изменений сетчатки.

- Вы в этой ситуации не могли помочь?

- При всём понимании чувств и стремлений пациентов, я как врач-эксперт поступаю строго в соответствии с действующими нормативными актами. И это единственно возможная линия поведения в космической сфере, да и во многих других сферах жизни. Закон суров, но это закон!

Но что сейчас думает эта молодая дама, которую не взяли в отряд космонавтов из-за – прямо скажем! – малозначительного обстоятельства, когда она вместе со всей страной наблюдает за полётом двух кинематографистов?

- Необходим ли был этот полёт, учитывая вышеизложенные обстоятельства?

- Есть и другая сторона медали. Надеюсь, что сотрудничество космических специалистов – не только космонавтов, но также инженеров, конструкторов и т.д. – может способствовать популяризации космоса, повышению интереса к этой теме.

- Это ведь тоже необходимо! Многие россияне уже не рассматривают освоение космического пространства как один из национальных приоритетов. Кроме того, можно услышать мнение, что полёты в космос обходятся стране слишком дорого.

- Здесь присутствует много недоразумений и нелепых слухов. На самом деле, мы все являемся потребителями услуг, которые были бы невозможны без развития космической сферы. Можно упомянуть, например, мобильную и спутниковую связь, метеорологию

(создание точных прогнозов погоды). Всё это было бы невозможно без космоса! Можно перечислить множество компьютерных, оборонных технологий, научных исследований по изучению свойств материалов, где все земляне пользуются плодами достижений космической отрасли.

Невозможно и не нужно разделять пилотируемую и беспилотную космонавтику! Это неотъемлемые составные части космической отрасли. Надеюсь, что новый фильм, включающий в себя киносъёмку на МКС, будет способствовать популяризации космоса.

Кстати, это не единственный яркий, впечатляющий, но неоднозначный проект в космической сфере. Мне вспоминается недавний проект Илона Маска, который отправил в космос автомобиль «Тесла». Честно говоря, сначала мне подумалось, что это – безрассудная трата денег эксцентричного миллиардера. Но потом посмотрел видеозапись этого полёта. Потрясающе! Это необычно, это вдохновляет.

- Отличная реклама для автомобиля «Тесла»! 

- Думаю, здесь проявилось не только желание создать необычную рекламу для автомобиля (хотя в этом тоже нет ничего плохого!), но и показать уникальные свойства космического пространства. Это загадочный, ещё, во многом, непознанный мир. В чём-то враждебный человеку. В чём-то дружественный ему!

- Наш с Вами разговор дал возможность посетителям Сайта задуматься о различных гранях постижения космоса. В этом процессе есть место и для инженеров, и для врачей, и для деятелей искусства… Что Вы думаете о сюжете фильма «Вызов»? В нём идёт речь о том, как женщина-кардиохирург (её играет Юлия Пересильд) отправляется на космическую станцию, чтобы сделать космонавту операцию на сердце. Как Вы думаете, такая ситуация возможна в реальной жизни?

- На нынешнем этапе развития космонавтики, во время полётов в околоземном пространстве в этом нет необходимости. У космонавтов и кандидатов в космонавты тщательно проверяют состояние здоровья, в том числе и непосредственно перед полётом. Поэтому крайне маловероятно, что во время пребывания в космосе кому-то может понадобиться кардиологическое вмешательство. А если чрезвычайная ситуация всё же произойдёт, то гораздо эффективнее и удобнее не посылать врача на орбиту, а срочно эвакуировать пациента на землю. Но если говорить о будущем, о многолетних полётах к другим планетам или даже за пределы Солнечной системы, то, может быть, пребывание доктора в космосе и будет необходимо.

Есть ещё один аспект, о котором, возможно, кинематографисты не задумывались… Для успешного проведения любого хирургического вмешательства необходимо, чтобы все движения, все действия доктора были филигранно точными. Чтобы этого достичь, важно чтобы хирург, по возможности, оперировал в привычной для него обстановке, досконально знал особенности своих инструментов, расходных материалов. Должно быть налажено чёткое взаимодействие с членами операционной бригады. 

Могу сказать, что даже незначительные перемены в каких-то расходных материалах или появление новых инструментов требуют значительной психологической перестройки от хирурга. Здесь нет различий между кардиохирургией или офтальмохирургией… А что говорить о необходимости оперировать в условиях невесомости! Мне сейчас даже трудно представить, с какой психологической «ломкой» связано выполнение этой задачи!

- Вероятно, у большинства посетителей нашего Сайта не получится полететь в космос. Но всем нам ежедневно предоставляется счастливая возможность побывать на приёме у опытнейшего доктора, которому с готовностью доверяют своё зрение покорители космоса. Сделать это очень просто: надо записаться на приём в «Клинику профессора Трубилина», где сделают всё возможное, чтобы зрение каждого пациента было не хуже, чем у космонавтов! 

Хотелось бы в нашей беседе затронуть ещё одну важную, общественно значимую тему. 19 сентября в нашей стране состоялись выборы в Государственную Думу. Одна из партий, представленная в парламенте, во время предвыборных дебатов предложила, чтобы в государственном секторе все врачи, занимающие аналогичные должности, получали одинаковую зарплату. Скажем, зарплата врача-терапевта при равной нагрузке должна быть идентична в Москве и в Курганской области… Речь, конечно, не идёт о том, чтобы сократить зарплату столичных медиков, а о том, чтобы поднять её в регионах.

- В оплате труда медиков есть много «болевых точек». Можно говорить о перекосах в оплате труда между различными регионами, между различными медучреждениями в одном регионе, между сотрудниками в одной клинике. Тема широкая.

- Во всяком случае, после прошедших выборов в Минздраве РФ признали наличие проблемы недопустимых региональных различий в уровне оплаты труда врачей. И обещали принять меры, чтобы помочь «отстающим» регионам.

- Можно только приветствовать, если в регионах, где сейчас медицинские работники получают недопустимо мало, ситуация улучшится. Но я убеждён в том, что проблемы в организации здравоохранения можно решать только в комплексе, в совокупности. А проблемы эти в России, к сожалению, застарелые.

Давайте вспомним, что в Советском Союзе водитель троллейбуса получал, в среднем, триста рублей в месяц, а врач, в лучшем случае, 150-200 рублей в месяц.

- Таким образом, корни многих сегодняшних проблем нужно искать ещё в советской эпохе.

- Этого нельзя отрицать! Практически во всех странах мира, и в развитых, и в развивающихся, врачи, как минимум, относятся к среднему классу. А в большинстве стран они принадлежат к высшей части среднего класса. Принято считать, что овладение этой профессией гарантирует человеку высокий уровень жизни. 

Но вопросы организации медицинской деятельности нельзя сводить к теме среднего заработка медработников. Необходимо, чтобы заработная плана, в первую очередь, стимулировала ответственных, дисциплинированных, творческих сотрудников, отдающих себя работе, стремящихся овладевать новыми знаниями и навыками, повышать квалификацию.

- Это сейчас происходит?

- К сожалению, далеко не всегда. Особенно это касается государственных учреждений здравоохранения. Всё-таки в частной клинике у руководителя больше возможностей материально поощрить ценных сотрудников.

- В государственных клиниках таких возможностей нет?

- Их, к сожалению, гораздо меньше. Систему оплаты надо сделать более прозрачной. Сейчас часто заработок доктора плохо соотносится и с его квалификацией, и с объёмом работы. В государственном здравоохранении не хватает стимулов расти и развиваться! Хотя в разных медицинских учреждениях ситуация различается.

Не могу не вспомнить о наследии академика С.Н.Фёдорова. На мой взгляд, при создании МНТК он создал разумную и прозрачную систему оплаты труда. Каждый доктор знал, что если он будет повышать свою квалификацию, осваивать более сложные операции, добиваться хороших результатов в лечении, то и заработок вырастет.

В распределении финансовых средств внутри клиники участвовал трудовой коллектив. С другой стороны, у руководителей подразделений, а также всего комплекса тоже были возможности влиять на этот процесс. Возникла сбалансированная, работоспособная система. Каждый сотрудник знал, что качественная работа обеспечивает достойное вознаграждение.

- Вы рассматриваете вопросы оплаты труда как один из инструментов повышения качества медицинских услуг?

- На мой взгляд, другого подхода быть не может! Мы работает ради здоровья людей, ради блага пациентов. Оплата труда – не единственная проблема отечественного здравоохранения. К сожалению, в последние годы происходила так называемая «оптимизация». Нередко врачебные ставки сокращались, различные учреждения сливались друг с другом, что делало систему управления более громоздкой.

К сожалению, сегодня значительную часть рабочего времени доктора занимает заполнение различных формуляров. И от руки, и на компьютере. Мало времени остаётся на непосредственное общение с пациентом.

Надо подумать о временных нормативах, которые выделяются на общение с пациентом. За 12-15 минут врач районной поликлиники должен и заполнить кучу бумаг, и провести качественную диагностику. Часто это просто нереально!

- А ведь многие пациенты ещё и просто хотят пообщаться, отвлекая доктора разговорами, не относящимися к цели визита.

- Психологические аспекты тоже необходимо учитывать в организации лечебного процесса. Многие пациенты приходят во врачебный кабинет в тяжёлом психологическом состоянии. Их необходимо выслушать, успокоить, приободрить. Поэтому так важно максимально сократить бюрократическую писанину, чтобы у доктора оставалось больше времени и сил на свою непосредственную работу. 

Кстати, в оформлении документации в разных учреждениях здравоохранения до сих пор нет единого стандарта. Этот фактор тоже не способствует качественной организации лечебного процесса.

- Владимир Николаевич, наша беседа посвящена обсуждению актуальных вопросов. И в обществе. И в здравоохранении. Хотелось бы узнать Ваше мнение о системах 3-D-визуализации. Мы привыкли, что Ваши коллеги проводят хирургические вмешательства, глядя в микроскоп. Но с недавнего времени в этом нет необходимости. Практически любую офтальмохирургическую операцию доктор может осуществить, надев 3-D-очки и глядя на экран. Это новшество изменяет хирургические технологии? Как Вы к нему относитесь?

- У меня был опыт работы на таком оборудовании. Мне бы хотелось, если будет такая возможность, постоянно на нём работать! Эта техника и сейчас приносит большую пользу. Уверен, что новые поколения оборудования будут ещё совершеннее.

При использовании системы 3-D-визуализации хирургические технологии не изменяются. Операция проходит также, как и прежде. Отличие состоит в том, что хирург уже не смотрит в микроскоп. Как и его ассистент. С микроскопа снимаются окуляры. Вместе окуляров устанавливается камера. Она передаёт информацию на экран. Доктор надевает 3-D-очки. Эти очки мало отличаются от очков в 3-D-кинотеатре, только они более качественные. Хотя 3-D-визуализация не изменяет течение операции, определённая психологическая перестройка для доктора всё равно требуется. 

- Наверное, не все к этой перестройке готовы. Кто-то предпочитает работать по-старому.

- Это нормально. Любые технологические нововведения нередко сталкиваются с противодействием. Есть и один практический аспект. Если у хирурга присутствует хотя бы небольшое нарушение бинокулярного зрения (к примеру, амблиопия), то на работу с микроскопом это может серьезно не влиять. А, вот, с использованием 3-D-очков возникнут проблемы. Но у меня никаких сложностей не было! Работа с этой системой доставила огромное удовольствие и дала отличные результаты!

- Какие преимущества даёт эта система по сравнению с традиционной методикой работы с микроскопом?

- В первую очередь, хотелось бы сказать, о пользе для пациента. Уменьшается освещение микроскопа. Хирург получает отличный обзор при использовании более слабого светового потока.

Это огромный плюс для пациента. Человеку во время операции трудно и утомительно долго смотреть на яркий свет. Кроме того, это вредно для сетчатки. Теперь от этой проблемы пациент избавлен. Операция стала для него более комфортной.

На мой взгляд, хирургу работать тоже удобнее. Изображение чёткое, контрастное, с отличной глубиной резкости. Объёмная картинка. В процессе операции хирургу уже не нужно менять положение микроскопа, не нужно попеременно фокусироваться на разных тканях. Есть возможность постоянно видеть глаз целиком. Это способствует повышению качества хирургического вмешательства.

Хотелось бы подчеркнуть, что все эксперты сходятся во мнении, что на сегодняшний день 3-D-системы особенно актуальны для витреоретинальных вмешательств.

- Почему именно для них?

- Витреоретинальный хирург может заметить мельчайшие сосуды, новообразования, которые плохо видны при работе с микроскопом. Но и для операций на переднем отрезке глаза я вижу несомненные плюсы.

- Есть ли недостатки у этой системы?

- Недостатки тоже есть. Но они вполне могут быть устранены в системах следующих поколений. Положение хирурга сейчас не идеальное. Экран находится немного сбоку от доктора т.к. непосредственно перед ним располагается камера, передающая изображение.

Система пока ещё сравнительно громоздкая. Её непросто разместить в операционной, которая и так перегружена различной аппаратурой. Монитор приходиться сдвигать, когда пациент ложится, когда он встаёт, когда подходит анестезиолог и т.д.

Но, в любом случае, я уверен, что эта технология будет развиваться и в ближайшие годы получит широкое распространение. В том числе и в нашей стране.

- Владимир Николаевич, огромное Вам спасибо за подробную беседу! Приятно, что Вы уделяете максимальное внимание не только каждому пациенту, но и представителям прессы… Этот разговор позволил не только лучше узнать Вас как учёного и врача, но и прояснить Вашу гражданскую, человеческую позицию по ряду важных, интересных, порой, неожиданных вопросов. 

Беседу вёл Илья Бруштейн