Восьмидесятые. Время становления Владимира Николаевича как хирурга и клинициста, годы обретения хирургического мастерства и жизненного опыта. В августе 1987 года состоялась защита кандидатской диссертации. Как после этого складывалась жизнь будущего профессора? Какие воспоминания сохранились у него о второй половине восьмидесятых годов?

***

- Владимир Николаевич, в одной из прошлых бесед мы подробно говорили о Вашей кандидатской диссертации «Клинико-экспериментальное обоснование хирургии задней капсулы хрусталика при артифакии». Готовя этот научный труд, Вы впервые в Советском Союзе опубликовали научную статью, посвящённую ИАГ-лазерам. Она вышла в свет в ведущем профильном журнале «Вестник офтальмологии».

Многие коллеги сходятся в том, что защита кандидатской и докторской диссертаций – важные рубежи, меняющие дальнейшее течение жизни, играющие важную роль в формировании личности учёного. Как складывался Ваш профессиональный путь после обретения учёной степени кандидата медицинских наук?

- Защиту диссертации можно сравнить с завершением марафонского забега. Свежеиспечённый кандидат наук чувствует и радость, и усталость, и удовлетворение от выполнения поставленной задачи. Открываются новые горизонты.

- О каких горизонтах Вы говорите?

- Это касается и научной работы, и лечебной практики. Если кандидатская диссертация представляет научную и практическую ценность, то доктор может продолжать исследования по той же тематике. У меня так было в отношении ИАГ-лазеров. Я продолжал ими заниматься, передавал опыт коллегам. 

Наверное, можно было сразу же приступить к работе над докторской диссертацией. Но в то время у меня были другие приоритеты. В первую очередь, интересовала хирургия. Хотелось больше оперировать, совершенствовать хирургическое мастерство, осваивать новые методики.

Это желание было связано ещё и с тем, что в последний год перед защитой диссертации моя хирургическая активность существенно сократилась т.к. подготовка к защите отнимала практически всё время: и рабочее, и свободное… Я сидел над книгами, в буквальном смысле этого выражения «не разгибая спины». Поэтому после успешной защиты твёрдо решил больше времени проводить в операционной, больше работать с пациентами.

- Вы продолжили работать в том же подразделении МНТК? Какие операции Вы в то время проводили?

- Все десять лет в МНТК, с 1982 года по 1992 год, я работал в отделе катаракты под руководством профессора Э.В.Егоровой. Пришёл в отдел в качестве клинического ординатора, потом стал аспирантом. Почти сразу же после защиты кандидатской диссертации меня назначили на должность «старшего научного сотрудника» отдела. Получается, что я «перепрыгнул» сразу через две ступеньки: «младшего научного сотрудника» и «научного сотрудника».

В то время хирургия катаракты проводилась через большие разрезы. 8-10 милиметров. Осложнений после катаракты было гораздо больше. Но в рамках тогдашних технологий мы стремились добиться наилучших результатов для наших пациентов. Кстати, мои ровесники – катарактальные хирурги обычно умеют прекрасно накладывать швы. Мы каждый операционный день этим занимались. Это был важный навык!

В настоящее время в офтальмохирургии швы приходится накладывать гораздо реже. Соответственно, большинство молодых коллег этим навыком владеют гораздо хуже.

- С какими осложнениями Вам приходилось сталкиваться в катарактальной хирургии?

- Было много случаев астигматизма. И это, как правило, происходило не по вине хирургов, а в силу объективных обстоятельств. При осуществлении хирургии больших разрезов происходит «перетягивание», искривление поверхности роговицы, что, в свою очередь, ведёт к астигматизму.

Существовал риск выпадения стекловидного тела. В сравнительно редких случаях даже была опасность выпадения других оболочек глаза… Чтобы предотвратить такое развитие событий, мы старались оперировать максимально быстро. Разумеется, не в ущерб качеству!

При больших разрезах сокращение времени операции уменьшало риск осложнений… В наше время, конечно, риски осложнений в катарактальной хирургии и, вообще, в офтальмохирургии существенно уменьшились. А с имеющимися осложнениями мы научились успешно справляться!

Но и сейчас в хирургии «субъективный фактор» - мануальные навыки и аналитический ум хирурга – во многом, определяет успех операции. Несмотря на автоматизацию технологий, ответственность, которую берёт на себя хирург, не стала меньше. 

- Общаясь с Вами, начинаешь глубже понимать, как шагнули вперёд офтальмохирургические технологии за последние годы и десятилетия.

- За эти сорок лет, с начала восьмидесятых годов, когда я только начал знакомиться с миром офтальмохирургии, технологии стремительно развивались. Этот процесс продолжается! С другой стороны, управленческие решения в организации здравоохранения, которые внедрял Святослав Николаевич Фёдоров, и сегодня остаются актуальными.

Например, в МНТК приветствовалось, чтобы сотрудники не только выполняли работу в собственном отделе, но и знакомились с деятельностью других подразделений, стажировались там, осваивали и применяли новые хирургические технологии. Эти возможности я активно использовал.

- Во второй половине восьмидесятых годов, наверное, самым популярным и самым востребованным хирургическим вмешательством, которое осуществлялось в МНТК, была радиальная кератотомия. Вам довелось освоить эту технологию?

- Я тоже проводил эти операции, хотя сравнительно немного. В Москве ими почти не занимался. Радиальную кератотомию доводилось осуществлять в командировках в нашей стране и за рубежом. Моё отношение к этой операции было и остаётся неоднозначным.

С одной стороны, я видел, что операция востребована, что в подавляющем большинстве случаев мы можем получить хороший оптический результат. Она существенно повышала качество жизни людей, избавляя их от очков. Многие пациенты из разных городов России и зарубежных стран мечтали об этом хирургическом вмешательстве, стояли в очереди.

Средства массовой информации, «сарафанное радио» тоже способствовали успеху радиальной кератотомии. Нельзя не сказать и о широком международном признании этой технологии, в том числе в США и странах Западной Европы. Методика действительно получила широкое признание среди пациентов, а также в мировом офтальмологическом сообществе.

- Всё это позитивные факторы!

- С другой стороны, уже в то время мне было видно и понятно, что кератотомия сопряжена с риском тяжёлых осложнений. И во время самой операции, и в долговременной перспективе. Насечки на поверхности роговицы наносились достаточно глубоко. Затрагивалось 90-95% толщины роговицы. Оставался совсем небольшой нетравмируемый участок. Кроме того, эти насечки производились по направлению к центру роговицы, что потенциально было очень опасно.

Эта операция была связана с риском развития астигматизма. Кроме того, после проведения хирургического вмешательства даже незначительная бытовая или спортивная травма глаза могла иметь для пациента роковые последствия т.к. существенно изменялись его механические, прочностные характеристики. 

Долговременные последствия операции в то время никто ещё не мог объективно оценить, но уже тогда существовали обоснованные опасения на этот счёт. Впоследствии они, к сожалению, подтвердились. Победив близорукость, кератотомия в дальнейшем способствовала у многих пациентов развитию дальнозоркости. Это, как правило, происходило очень медленно. У некоторых пациентов негативные явления проявились через десять лет, у некоторых – через двадцать лет.

Эти долговременные последствия в конечном итоге привели к тому, что со второй половины девяностых годов кератотомия стала терять популярность, а потом от неё практически полностью отказались.

- Почему кератотомия способствовала развитию дальнозоркости?

- Насечки на роговице приводили к снижению ее оптической силы. Таким образом, изображение могло фокусироваться на роговице, а не перед ней, как это происходит при близорукости.

Но проблема состояла в том, что, к сожалению, уже после операции уплощение роговицы продолжалось. Её оптическая сила продолжала снижаться ниже того уровня, который определили врачи. Образно говоря, «роговица начинала жить своей жизнью». Вот это дальнейшее – нежелательное (!) – снижение оптической силы роговицы и вело к дальнозоркости.

После 40-45 лет подавляющее большинство людей вынуждено носить очки для близи. А многим прооперированным согражданам потребовались также очки для дали из-за развившейся дальнозоркости.

- При всех недостатках кератотомия дала мощный толчок развитию рефракционной хирургии.

- Это другая сторона медали, на которую тоже нужно обратить внимание! Именно кератотомия стала первой массовой рефракционной технологией в мировом масштабе. Тем самым она способствовала развитию последующих, более совершенных, более безопасных и малоинвазивных методик коррекции зрения. 

Наверное, многие посетителя нашего Сайта не знают о том, что современные эксимерные лазеры, которые сейчас используются для лазерной коррекции зрения, изначально создавались для кератотомии. Предполагалось, что с помощью этих лазеров будут производиться насечки на роговице. Уже потом учёные пришли к выводу, что вместо насечек лучше выпаривать верхний слой роговицы, что и происходит при современных рефракционных технологиях ФРК, LASIK и Фемто-LASIK. Такое воздействие на верхний слой роговицы является более эффективным с точки зрения стабильного оптического эффекта и более безопасным.

- Ещё одна технология, которая активно применялась во второй половине восьмидесятых годов: склеропластика. Вы тоже проводили эти операции?

- Склеропластикой мне приходилось заниматься, хотя и сравнительно немного. Всё-таки моя основная специализация: катарактальная офтальмохирургия. Также я много проводил антиглаукомных операций. Осуществлял лазерные вмешательства, в том числе с использованием ИАГ-лазера.

Моё отношение к склеропластике и тогда, и сейчас было и остаётся скептическим. В отличие от кератотомии, которая в настоящее время исчезла из хирургической практики, склеропластика в некоторых российских клиниках продолжает осуществляться. Хотя популярность этой операции существенно снизилась. Нельзя не отметить, что за рубежом, в ведущих клиниках мира, её никогда не делали. Возникает вопрос: почему? Ведь борьба с близорукостью – всемирная проблема!

Ответ заключается в том, что за долгие годы так и не появилось серьёзных научных исследований, доказывающих эффективность и безопасность этого хирургического вмешательства.

На первый взгляд, идея кажется интересной и логичной: суть склеропластики состоит в том, чтобы попытаться прекратить или хотя бы замедлить рост (растягивание) глаза, который происходит при близорукости. Чем активнее растёт глаз, тем сильнее прогрессирует близорукость.

- Соответственно, если остановить рост глаза, то близорукость будет побеждена?

- Этого и пытаются добиться с помощью склеропластики. Существует целый ряд вариаций этого хирургического вмешательства. Во время моей работы в МНТК её проводили «по Н.Н.Пивоварову». В четырёх сегментах под конъюнктиву вводятся лоскуты консервированной ткани. В дальнейшем они прирастают к склере. Таким образом, укрепляется задний отдел глаза. Считалось, что данное вмешательство препятствует дальнейшему росту глаза, т.е. прогрессированию близорукости.

Но проблема заключается в том, что научных доказательств эффективности этой операции, по сути, нет. С другой стороны, она может давать нежелательный эстетический эффект. Есть опасность травмирования тканей глаза.

- По Вашему мнению, хирургическое лечение близорукости нецелесообразно?

- Думаю, что в нём нет необходимости. Вполне достаточно осуществлять оптическую коррекцию, аппаратное лечение, а также регулировать режим зрительных нагрузок ребёнка. Все эти меры замедляют прогрессирование близорукости. У большинства людей зрение стабилизируется к восемнадцати годам. В некоторых случаях прогрессирование близорукости может происходить до 25 лет. Речь идёт об индивидуальных особенностях организма, на которые, к сожалению, невозможно повлиять.

- В то время склеропластику проводили и взрослым, и детям?

- Да. Но операции детям я не проводил. Мне доводилось оперировать молодых людей от 18 до 25 лет, у которых прогрессирование близорукости ещё не остановилось. Было много пациентов, которые хотели провести коррекцию зрения, т.е. кератотомию. Но зрение у них ещё не стабилизировалось.

В этом случае сначала проводилась склеропластика, а потом кератотомия. Иногда между этими операциями был временной перерыв, иногда они осуществлялись одна за другой.

С точки зрения медицинских знаний того времени это был разумный подход. Но в настоящее время так уже не поступают, во всяком случае, в солидных клиниках. Если зрение у пациента не стабилизировалось, если близорукость продолжает прогрессировать, то проводить лазерную коррекцию зрения нецелесообразно. Молодым людям нужно набраться терпения и подождать пока этот процесс произойдёт естественным путём. Без всякой склеропластики!

В любом случае, практически у всех людей к 25 годам зрение стабилизируется. И тогда есть возможность провести рефракционное вмешательство, избавиться от очков!

- Хотел также спросить Вас об особенностях катарактальных операций во второй половине восьмидесятых годов. Перезрелые катаракты и сейчас нередко встречаются в хирургической практике. Но, вероятно, в то время их было гораздо больше?

- В то время было принято оперировать зрелую катаракту. И перезрелых катаракт было гораздо больше. Многие пациенты из-за катаракты почти теряли зрение… Было принято ждать пока катаракта «созреет». С точки зрения тогдашних технологий это был правильный подход. На самом деле, при использовании больших разрезов более безопасно проводить экстракцию именно зрелой катаракты.

С другой стороны, у многих пациентов катаракта была не просто зрелой, а перезрелой. С такими ситуациями мне и сейчас иногда приходится сталкиваться. Но в настоящее время они скорее являются исключениями, а тогда были правилом.

Пациентам приходилось очень долго ждать операции, в том числе в МНТК. Часто после хирургического вмешательства на одном глазу надо было ждать целый год (!), чтобы прооперировать второй глаз. 

Уже позже, в конце девяностых годов, когда стала внедряться факоэмульсификация катаракты, хирургия малых разрезов, у нас появилась возможность оперировать катаракту на ранних стадиях. Но часто и пациенты, и врачи (особенно районного звена) были к этому не готовы. Все привыкли ждать «созревания» катаракты (связанное с существенным ухудшением зрения), хотя теперь можно оперативно поменять хрусталик на ранних стадиях катаракты и наслаждаться хорошим зрением ещё долгие годы.

- Не могли бы Вы рассказать о «конвейерной системе» офтальмохирургических вмешательств, которая в то время применялась в МНТК?

- У нас использовались две конвейерные системы. Сначала стали применять продольный конвейер. Он был разбит на пять «этапов». Одновременно работало пять хирургов. Каждый из них выполнял собственную манипуляцию. Потом появился конвейер в виде «ромашки». Он уже состоял из восьми «звеньев». Принцип работы не изменился.

Зачем, вообще, понадобился конвейер? Считалась, что если врач в течение дня многократно выполняет одну и ту же операцию, то это может повысить качество его работы. Кроме того, на наиболее ответственные этапы конвейера, связанные с риском осложнений, можно поставить более опытных специалистов. Разумеется, по мере обретения квалификации врача могли поставить на другой этап конвейера, более сложный.

- Таким образом, конвейер должен был способствовать повышению квалификации хирургов и повышению качества их работы.

- Кроме того, руководство МНТК исходило из того, что таким образом можно и нужно повысить производительность труда хирургов. Но, разумеется, без ущерба для качества работы! Речь шла о том, чтобы оперировать лучше и, одновременно, быстрее!

Конечно, не планировалось все возможные операции перевести на конвейерную систему. Конвейер предназначался для наиболее распространённых, «стандартных» операций, таких как экстракция неосложнённой катаракты или кератотомия.

Если же в ходе операции возникала нестандартная ситуация, то пациента можно было «снять с конвейера», увести в другую операционную. И уже там завершить операцию в индивидуальном порядке. Были предусмотрены практически все варианты. Например, если какой-то хирург допустил ошибку или неточность в своих действиях, то «коллега по конвейеру» мог эту ошибку исправить.

Существовало видеонаблюдение за конвейером. Мониторы были установлены в кабинете генерального директора. Святослав Николаевич регулярно их включал. Кроме того, в операторской, где также находились мониторы, постоянно дежурил опытный хирург, который вёл наблюдение за работой коллег. Ошибки и неточности обсуждались на ежедневных планёрках. В конвейерных операциях мне тоже доводилось участвовать.

- Почему от этой системы отказались через несколько лет работы?

- Она, в определённой мере, сыграла положительную роль. Работа на конвейере способствовала быстрому повышению квалификации хирургов, доведению до автоматизма мануальных навыков. Во всяком случае, в стандартных случаях. Но со временем общий объём пациентов в МНТК несколько снизился, зато увеличилось число сложных, нестандартных случаев.

- А в таких случаях конвейер уже неэффективен!

- Конечно. Поэтому клиника вернулась к системе, когда хирург полностью проводит операцию. От начала и до конца. Но к этому времени мы уже были в достаточной мере укомплектованы опытными хирургами. Введение конвейерной системы не было ошибкой, это была временная мера, когда пациентов очень много, а квалифицированных кадров не хватало. 

- Не могу не спросить Вас об операциях с применением ИАГ-лазеров. Их использование подробно освещалось в Вашей кандидатской диссертации.

- Сфера применения ИАГ-лазеров тогда была очень широкой. Я много оперировал, используя это оборудование. ИАГ-лазеры применялись при вторичной катаракте, различных дислокациях хрусталика, антиглаукомных вмешательствах, витреолизисе (удалении помутнений в стекловидном теле). Также я использовал их для удаления рубцов, фиброзных плёнок… Это может быть актуально при травмах и воспалительных заболеваниях глаза.

- Владимир Николаевич, Вы всегда были и остаётесь человеком «лёгким на подъём», часто ездите в командировки. Наверное, и в первые годы Вашей работы у Вас было много деловых поездок?

- Сотрудники МНТК много ездили и по стране, и за рубеж. Это касалось и самого Святослава Николаевича, и рядовых докторов. Мы много оперировали в самых разных лечебных учреждениях Советского Союза. Мне довелось регулярно посещать регионы Сибири, Северного Кавказа. Приезжали со своим оборудованием. Местные коллеги готовили для нас пациентов, изучали наш опыт. 

Рефракционные вмешательства в то время осуществляли только сотрудники МНТК. Мы уже с Вами обсудили недостатки кератотомии. Но в то время это была востребованная операция. Поэтому когда мы приезжали в какой-то город, то пациентов было очень много.

Из ранних зарубежных поездок запомнилось месячное пребывание в Индии в марте 1987 года. Мы сопровождали передвижную выставку, посвящённую МНТК. Побывали в четырёх крупных городах: Дели, Бомбее, Калькутте и Тривандруме (столице штата Керала). Кстати, во время пребывания в Индии мне довелось побывать и в знаменитом Тадж-Махале, одной из главных достопримечательностей этой страны.

Индия поразила сочетанием удивительной культуры, роскошной природы, прекрасных архитектурных памятников и ужасающей бедности, даже нищеты, антисанитарии. Программа командировки была разнообразной. Мы не только сами монтировали деревянные стенды для выставки, но и проводили операции в собственном операционном автобусе. Это была и кератотомия, и экстракция катаракты.

Запомнилось посещение индийских клиник. Там доктора умудрялись проводить огромное число операций на сравнительно примитивном оборудовании. Индийские коллеги-офтальмохирурги трудились с огромной нагрузкой! Я запомнил, что некоторые клиники один раз в месяц приглашали пациентов на бесплатные операции. При этом пациенты располагались не в больничных палатах, а в самодельных палатках прямо на крыше (!) клиники.

- Нестандартное решение!

- Нам рассказали, что индийское государство поощряет благотворительность частных клиник с помощью налоговых вычетов. Но дело не только в этом! Индийские коллеги действительно стремились помочь большому числу людей, в том числе самых бедных и обездоленных. Но при организации медицинской помощи там нередко пренебрегали привычными для нас санитарными и гигиеническими нормами. Это касалось и операционных.

Ещё одно яркое впечатление от поездки в Индию: экзотическая еда. Такая острая, что трудно было определить, что находится на тарелке: мясо, рыба или курица.

- Владимир Николаевич, говоря о второй половине восьмидесятых годов, хотелось бы узнать и о Вашей общественной работе. Вероятно, этот опыт пригодился Вам в дальнейшей жизни.

- Так получилось, что во время учёбы в школе и в институте общественная работа меня практически не интересовала, я был целиком занят учёбой. Но, придя в МНТК в качестве клинического ординатора, стал членом комитета комсомола. А уже потом, после защиты кандидатской диссертации в 1987 году, меня избрали секретарём комитета комсомола клиники. Я также вошел в состав комитета комсомола Тимирязевского района Москвы.

Что мне дала комсомольская работа? Во-первых, приобрёл важный навык налаживать и поддерживать контакты с самыми разными людьми. Во-вторых, эта должность позволила гораздо лучше узнать коллектив МНТК, работу всех отделов и подразделений. В-третьих, в качестве комсомольского лидера я участвовал в подготовке различных мероприятий: культурно-развлекательных, спортивных и т.д. Кстати, спортивно-оздоровительная работа велась в клинике на постоянной основе: сотрудники играли в теннис, плавали в бассейне, зимой катались на лыжах. Устраивались различные соревнования.

Секретарь комитета комсомола должен был уметь взаимодействовать не только с врачами и медсёстрами, но и с административно-хозяйственными, техническими специалистами. Приходилось много общаться и с начальством, и с рядовыми сотрудниками. Для меня на первом месте стояла не идеологическая составляющая, а неформальное общение в коллективе. Этот фактор и сейчас продолжает оставаться актуальным. Конечно, комсомол был хорошей управленческой школой!

Беседу вёл Илья Бруштейн